はじめての方には、問診票のご記入をお願いしています。

問診票は、患者さんの身体状況を把握し、より的確な施術を提供するために必要な情報となります。

そのため、質問事項がやや多く、記入に時間がかかる場合もあります。

通常は、来室された時にご記入いただいていますが、あらかじめご記入のうえご持参いただくこともできます。

事前にご記入いただくことで、記入にかかる時間をカウンセリングや施術に充てることができますので、よろしければご利用ください。

【問診票のダウンロード】 

以下のPDFファイルからダウンロードしてください。

問診票2023.pdf(0.81MB)

・問診票は２ページあります。

・A４用紙にプリントアウトしてご記入ください。

・おわかりになる範囲で構いませんので、できるだけ詳しくご記入ください。

・わからない項目は、無記入で結構です。

よろしくお願いいたします。