そよ風 note
画像診断の価値と課題
ー 画像診断の価値と課題 ー
⚫︎ 脊椎画像検査は過剰使用
約1/4は不適切
⚫︎ 椎間関節炎は腰痛とは無関係
有痛性の椎間関節を同定できる画像検査はない
⚫︎ 不適切な画像検査と外科的治療や注射の実施率上昇には関連あり
⚫︎ プライマリ・ケア医に不要な検査
1番目に、発症6週間以内の腰痛に対する画像検査
(神経障害や骨髄炎などが疑われる場合は除く)
⚫︎ M R I
・腰痛と椎間板変性との間に関連性なし
腰痛経験者の47%は正常なMRI
・有痛性のヘルニアと無症状のヘルニアでは緩和時間と椎間板変性の程度が異なる
・MRIの画像で新しい腰痛エピソードの説明がつくことは稀
⚫︎ 腰痛患者のX線写真、最新の画像検査が患者のアウトカム(結果)の改善に結びつかない
(米国内科学会の声明)
⚫︎ 最新の画像検査の相当多くが患者の治療に限定的な価値しかない
⚫︎ 画像装置を自分で持つ医師による画像検査は、治療期間や費用のうえで利点に関連しない
⚫︎ 画像装置を備えた医師は、患者に画像検査を受けさせる可能性が高い
⚫︎ MRI撮像はその後の治療に大きく影響する
⚫︎ MRIを所有する医師は患者に脊椎手術を受けさせることが多い
◻︎ 参考文献 ◻︎
「腰痛」 第2版 医学書院
画像検査で 「わかること」 と 「わからないこと」
3ヶ月ほど前から
左腰 〜 左脚の痛み(歩行困難・10分も歩くと脚が痛くなる)でお困りの60歳代の女性が
山梨から来られている。
症状の始まりは去年の春。
ある日突然腰痛がひどくなり整形外科を受診したところ
レントゲン検査の結果「脊椎すべり症 ※」 と診断されたそうだ。
※ 脊椎すべり症はレントゲン(腰椎側面)を見れば
誰でもわかる所見ですが
それがいつからすべっているのか(腰痛がひどくなった日なのか、何年も前からなのか)は
誰にもわかりません。
そして
それはすべりに限らず、背骨の変形や椎間板の狭小化、ヘルニアや狭窄も同じです。
圧迫骨折でさえ、わかりにくいと言われています。
その後はしばらく小康状態だったが
今年の1月に再び腰の痛みがひどくなり
今回は歩くことも困難になって整形外科を受診したところ
今度は「狭窄症」と「すべり症」と診断されたそうだ。
その後はペインクリニックにも通うが最後に受診した整形外科では
首(?)と 腰 の 「レントゲン と C T(?)」と 「筋電図(?)」 の結果
『あなたは首と腰が悪いが、まず首を手術して様子をみましょう』と言われ
友人(私の患者さん)に話したところ、私を紹介されたとのことだった。
しまだに来られた時は
10分歩くと脚が痛くて歩行も困難だったが
・9月13日にいただいたメッセージ
1ヶ月後には
10,000歩(2時間近く)も歩けるようになっている。
・10月13日にいただいたメッセージ
メッセージは患者さんの許可を得て掲載
この女性が、腰痛と脚の痛みでほとんど出歩けなかったことを知る周りの人は
最近では、この女性がスタスタ歩いているとびっくりして声をかけてくるという。
レントゲンやMRIは病理所見(骨折や腫瘍など)を診るもので
痛みやしびれ(患者さんが自覚する症状)を読影できるものではありません。
どういうことかと言いますと
レントゲンやMRIを見て
たとえ背骨の変形や椎間板の狭小化、すべりや分離、ヘルニアや狭窄などが確認できたとしても
その人の症状(腰が痛いのか、脚がしびれているのか)は、わからないのです。
患者さんの痛みを確認して治療するポイントを決めるためには
触診で
『トリガーポイント(過敏化した受容器) = 圧痛 = 治療するポイント』
を隈なく探し出すことです。
骨折や腫瘍などによる 危ない腰痛 ではない場合、治療にレントゲンやMRIは不要です。
「腰痛」第2版(医学書院) には
レントゲン(単純X線)写真について、以下のように書いてあります。
単純X線写真は、外来診療で最も用いられている画像である。
しかし、単純X線写真は、非特異的腰痛の診断にはほとんど意味がない。
現時点での退行性疾患の診断における単純X線診断の位置付けは限定的なもので、
感染性疾患などを含む脊椎炎、骨折、あるいは腫瘍のような重篤な病態を否定するためにあると言ってよい。
また
横浜市立大学附属市民総合医療センター ペインクリニック 診療教授 の北原雅樹医師は
著書「日本の腰痛 誤診確率 80%」の中で
・痛み治療、特に腰痛の場合、レントゲンはほとんど意味がありません。レントゲン検査に意味があるのは、骨折などの場合です。
・欧米では交通事故のときなど、骨折などを調べるのに急を要する場合以外はレントゲンを撮ることはまずありません。
・急性、慢性を問わず、私は腰痛の患者さんのレントゲン写真は撮りません。意味がないからです。痛みはレントゲンには写りません。
・・・(もう一点、レントゲンによる被曝の問題もあります。)
・痛い人、痛くない人、1000人のレントゲン写真を撮って専門医に見せたとしても、この人には痛みがある、この人にはない、ということはわかりません。
と書かれている。
私の腰椎(L5/S1)にはヘルニアがありますが
慢性腰痛も脚のしびれもありません。
私は、自分の腰のMRIが見たかったので
嘘の症状(腰が痛くて右脚がしびれる)を告げてある病院を受診したとき
私のMRIを読影してくれた先生は
(お忙しい中、申し訳ありませんでした・・・)
『椎間板ヘルニアですね』
『坐骨神経痛ですね』
と説明してくれたが
『あなた、本当は腰痛くないよね?』
『脚もしびれてないよね?』
とは言わなかった。
ということです。
腰痛にレントゲン検査が必要な時
腰痛のためにレントゲン検査を受けたことのある方
その時
以下(1〜11)のどれかに当てはまりましたか?
ー 単純X線写真撮影の適用 ー
1.外傷後に高度な腰痛が発症
2.安静時における高度な腰痛や下肢痛
3.骨粗鬆症や転移性脊椎腫瘍などを疑わせる既往や症状を有るす場合
4.ステロイドの服用者、アルコール多飲者、および癌の既往例で、外傷がなく突然に下肢痛が発生した場合
5.撮影を希望する症例(過度に神経質な患者などでは単純X線撮影を行わないと、十分な診療を受けていないと誤解する可能性がある)
6.交通事故や労災で補償が関係している場合
7.強直性脊椎炎を疑わせる既往歴や理学的所見を有する症例(仙腸関節も撮影する)
8.脊椎所見から明かな脊椎変形が疑われる症例
9.高度な脊椎所見(著名な不撓性と可動域制限)や神経障害が認められる症例(転移性脊椎腫瘍を除外診断することが要求される)
10.原因不明の急激な体重減少
11.高い発熱(38℃以上)
◻︎ 参考文献 ◻︎
「腰痛」第2版 医学書院
レッドフラッグが認められない時は
レッドフラッグが認められない限り
腰痛発症後4〜6週間までの画像検査に
臨床的メリットはない。
放射線診断(エックス線とCTスキャン)には
放射被曝に伴うリスクがあるため
診断と治療に不可欠な場合を除けば
避けるべきである。
エックス線撮影やMRIなどの画像検査では
症状のない健常者の多くに異常所見が認められる。
腰痛も坐骨神経痛も未経験の
健常者における単純エックス線撮影では
50歳以上の65%に異常所見が認められ
MRIでは
60歳未満の20%に椎間板ヘルニア
33%に椎間板異常
が認められる。
年齢と共に
椎間板ヘルニアが見つかる頻度が高くなるため
手術を検討する際は
加齢に伴うMRI所見と臨床症状との関連性の確認が重要である。
◻︎文献◻︎
ニュージーランド事故補償公団(2010 Printed Japan)「急性腰痛と危険因子ガイド」 春秋社
腰痛とレントゲン その①
『単純X線写真は、外来診療で最も用いられている画像である。しかし、単純X線写真は、非特異的腰痛の診断にはほとんど意味がない。現時点での退行性変性の診断における単純X線撮影の位置付けは限定的なもので、感染症疾患などを含む脊椎炎、骨折、あるいは腫瘍のような重篤な病態を否定するためにあると言ってよい。』
菊池臣一編著『腰痛 第2版』より (医学書院 2014)
慢性腰痛のない
しまだのレントゲン
腰は右凸側弯して、骨盤は左右の高さも違います。
腰の骨は変形して、椎間板も狭くなっています。
私の腰椎には退行性変性(背骨の変形や椎間板の狭まり)がみられますが、慢性腰痛ではありません。
このような変性は、腰痛のない人にも普通にみられます。
腰痛の方に限った所見(腰痛の原因)ではありません。
レントゲン撮影は、腰痛の診断にはほとんど意味がありませんが、骨折や癌などの重篤な疾患はないと安心できる大きな意味があります。
以下のような重篤な疾患を示唆する症状が1つでもある時は、レントゲン撮影が必要です。
すぐに病院を受診してください。
・外傷後に発生した激しい腰痛(高所からの落下、尻餅など)
・夜間や横になっていても続く激しい腰痛
・ステロイドの服用者、癌の病歴
・原因不明の体重減少
・高い発熱(38℃以上)
・血尿
以下はごく稀です。この症状は「痛み」ではなく「神経の麻痺」です。
・閉尿、便失禁
・歩行困難、お尻(肛門)周りの麻痺